Conseil des Juristes

La complémentaire santé obligatoire en entreprise

Mais qu’est-ce que le régime des frais de santé ?

Aussi connue sous le nom de mutuelle santé ou complémentaire santé, ce dispositif permet au salarié et éventuellement à ses ayants-droits de se voir rembourser la part des frais de santé au-delà de la prise en charge par la Sécurité sociale. Il se différencie de la prévoyance qui concerne les risques dits « lourds » comme l’invalidité permanente ou le décès.

Le chef d’entreprise a donc à charge de proposer à tous les salariés (CDI, CDD, alternance, cadres et non cadres) une couverture collective. Les conjoints et enfants (appelés ayants-droits) peuvent également en bénéficier, à titre obligatoire (par le biais d’un accord collectif) ou facultatif.

Comment l’employeur peut-il mettre en place ce dispositif ?

Le premier réflexe est de consulter la convention collective applicable à l’entreprise. Dans la majorité des cas, les branches professionnelles ont déjà négocié des accords sur la prise en charge des frais de santé. A défaut, l’employeur pourra mettre en place une négociation dans l’entreprise (référendum, accord collectif) ou prévoir les dispositions sur la prise en charge des frais de santé au sein d’une DUE. Dans tous les cas, le chef d’entreprise est libre de choisir l’organisme d’assurance de son choix sous réserve de respecter les minima prévus soit par la convention collective de branche ou à défaut les dispositions réglementaire (décret).

Un salarié peut-il refuser la couverture collective des frais de santé ?

Oui. Il a été instauré des dérogations pour les salariés permettant à ceux, déjà couverts par un dispositif de remboursement santé, d’en être dispensé. Ainsi, ces derniers ne sont pas tributaires de deux contrats santé et des cotisations afférentes.
Il existe deux types de dérogations, celles issues de la loi ainsi que celles issues des conventions collectives ou de la DUE, facultatives. Attentions toutefois, si une convention collective de branche prévoit ce type de dispense, l’employeur ne peut y déroger sauf plus favorablement.
Ainsi les dispenses légales (de droit) sont les suivantes :

• Le salarié est un ayant droit ou il est couvert par un autre régime.

Ce dernier est couvert :

• par un autre régime de mutuelle obligatoire (ex. en cas de cumul d’emploi)
• avec un conjoint ou pacsé en tant qu’ayant droit obligatoire
• avec un contrat d’assurance de groupe dit Madelin
• au titre du régime local d’Alsace-Moselle
• au titre du régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)
• au titre du régime de la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales

• Le salarié dispose déjà d’une couverture santé à titre personnel.

Il peut être alors dispensé jusqu’à échéance de son contrat individuel. Ensuite, il devra adhérer au régime de l’entreprise.

• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CCS ancienne CMU-C ou ACS) (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé).

Cette dispense est valable tant que le salarié est couvert par le dispositif.
Les salariés qui étaient déjà embauchés dans l’entreprise avant la mise en place du dispositif par décision de l’employeur (DUE) bénéficient également d’une dispense.
Les dispenses conventionnelles sont :

• Les salariés en CDD ou apprentis ayant un contrat d’une durée au moins égale à 12 mois.

Cette dispense s’exerce à condition que le salarié justifie par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.

• Les salariés en CDD et apprentis ayant un contrat d’une durée inférieure à 12 mois.

Ils n’ont pas l’obligation de bénéficier d’une autre couverture santé pour être dispensés. Toutefois s’ils sont couverts par un contrat santé (individuel ou collectif), l’employeur leur demandera les justificatifs afférents.
Pour les CDD ayant une durée inférieure ou égale à 3 mois, si la convention collective ne prévoit pas de couverture collective obligatoire d’au moins 3 mois, le salarié devra justifier d’une couverture santé individuelle respectant les contrats responsables.

• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Comment se formalise le refus du salarié ?

Si un salarié demande à être dispensé de la prise en charge de ses frais de santé en vertu d’un des points précités, il devra faire sa demande par écrit en précisant le motif de dispense. Cependant, une fois cette dispense accordée, c’est ensuite à l’employeur de gérer les justificatifs de dispenses. Ce dernier devra ainsi veiller, chaque année, à obtenir des salariés concernés les justificatifs nécessaires.

Existe-t-il des contrôles ?

En cas de contrôle de l’URSSAF, l’employeur devra être en mesure de présenter la demande de dispense et les justificatifs afférents ainsi qu’un écrit mentionnant que le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.
En cas de manquement, le chef d’entreprise risque une remise en cause du caractère obligatoire du régime des frais de santé instauré. Cela aurait pour conséquence de lui faire perdre les exonérations de charges sociales accordées au titre de ce dispositif et un redressement des cotisations afférentes.
Si vous avez des doutes quant aux dispenses prévues par votre régime de frais de santé, n’hésitez pas à contacter le service juridique qui vous accompagnera dans votre démarche.